作為醫(yī)療行為記錄的重要載體，病案一直是醫(yī)療質(zhì)量管理類數(shù)據(jù)信息的主要來(lái)源，也是各臨床專業(yè)開(kāi)展科研工作工作的基礎(chǔ)，其重要性自然不言而喻。但在實(shí)際之中，醫(yī)生、醫(yī)院不重視；人才培養(yǎng)體系缺失；人才缺口龐大等問(wèn)題，使得病案這一重要文書的質(zhì)量管理，仍是各醫(yī)院尚處于持續(xù)建設(shè)的重要任務(wù)。

近日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》及相關(guān)解讀，時(shí)隔多年，再次將病案問(wèn)題納入重要管理任務(wù)，與2016年的病案首頁(yè)質(zhì)量管理不同，本次將質(zhì)量控制延伸至全病歷。本次文件之中共書寫了27個(gè)計(jì)算公式，涵蓋了人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五個(gè)方面，嘗試以科學(xué)、規(guī)范的質(zhì)量控制體系建設(shè)，推動(dòng)病案質(zhì)量的有效提升，發(fā)揮病案在衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)的更大作用。

文件發(fā)布后，動(dòng)脈網(wǎng)與百度靈醫(yī)智惠、惠每科技等從事病案質(zhì)控應(yīng)用開(kāi)發(fā)的企業(yè)以及多位行業(yè)專家一起針對(duì)政策進(jìn)行了探討，將整個(gè)政策的分析結(jié)果書寫為三個(gè)方面：

一、政策對(duì)于病案質(zhì)控的意義；

二、詳解27條病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)?；

三、多維度行業(yè)影響。

通過(guò)三個(gè)方面，我們希望能夠剖析政策對(duì)于醫(yī)院、行業(yè)的推進(jìn)作用，理解這一市場(chǎng)的潛在價(jià)值

談及醫(yī)療大數(shù)據(jù)與信息化，最常被人詬病的，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)院內(nèi)的信息孤島問(wèn)題。多年來(lái)，研究人員一直嘗試在孤島間修建通道，但總是越過(guò)了一個(gè)坎，又遇上一條溝。畢竟，醫(yī)療信息的碎片化與隱私問(wèn)題，導(dǎo)致研究者很難通過(guò)單一指標(biāo)打開(kāi)全局的解決之道。

但在眾多數(shù)據(jù)載體中，病案數(shù)據(jù)卻是一個(gè)可能打破數(shù)據(jù)孤島問(wèn)題的存在。自21世紀(jì)初開(kāi)始，國(guó)家就已經(jīng)要求各個(gè)醫(yī)院上報(bào)病案室數(shù)據(jù)，后續(xù)流入國(guó)內(nèi)的HIMSS評(píng)級(jí)，近年來(lái)火熱的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核也均將病案首頁(yè)質(zhì)量納入考核。因此，無(wú)論在哪一家醫(yī)院，病案首頁(yè)的編碼、核心字段、ID要求都是一模一樣的。因此，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)是最完備，也最值得信賴的數(shù)據(jù)源。

不過(guò)，即便是最完備最值得信賴的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，也存在不容忽視的弊病。DRG推行后，病案在醫(yī)院中的角色發(fā)生了劇變。起初的病案僅是醫(yī)院醫(yī)療行為的載體，而如今卻承載了醫(yī)保結(jié)算憑證的重任，成為了決定醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本及收入的核心因素。

這時(shí)人們才發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)并不合理，評(píng)判醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)參數(shù)不合理，計(jì)算出的結(jié)果自然也不合理，過(guò)去文字的傳承變成了今日經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量必須被規(guī)范，而要規(guī)范病案首頁(yè)的質(zhì)量，就必須從病案本身的質(zhì)量下手。

因此，從本次發(fā)布的文件中我們可以發(fā)現(xiàn)，過(guò)去的政策更多是對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行要求與限制，而這一政策明確指定了病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甚至對(duì)病案錄入的時(shí)效性進(jìn)行了要求。諸多指標(biāo)下，國(guó)家規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量的決心可見(jiàn)一斑。

當(dāng)然，國(guó)家衛(wèi)健委此番政策下，DRG的推行能夠收獲積極影響，但更重要的，是在將醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的發(fā)展作為國(guó)家戰(zhàn)略的大背景下，找到解決醫(yī)療大數(shù)據(jù)不規(guī)范、高成本、低價(jià)值問(wèn)題的方法，進(jìn)而將經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，以洞察醫(yī)療體系的問(wèn)題，并找到解決之道。

不過(guò)要詳細(xì)分析未來(lái)病案質(zhì)控帶來(lái)的變化，我們還需對(duì)每一條病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行分析。

文件將27條指標(biāo)劃分為人力資源配置指標(biāo)、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五個(gè)大類，部分指標(biāo)之間又存在一定的相互聯(lián)系。

一、人力資源配置指標(biāo)

病案室的人才缺失問(wèn)題一直是制約病案質(zhì)量的關(guān)鍵因素。一方面，病案質(zhì)控對(duì)質(zhì)控員的能力有著極高的要求，合格的質(zhì)控員需具有臨床背景——華西醫(yī)院質(zhì)控崗位招聘公告中便要求應(yīng)聘者具有“碩士及以上學(xué)歷”、“臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)背景”。這樣的招聘要求并不低，甚至比很多城市中心醫(yī)院的臨床科室招聘要求都高了許多。

另一方面，一份病案長(zhǎng)達(dá)數(shù)十頁(yè)至上百頁(yè)不等，人工質(zhì)控需要花費(fèi)大量的時(shí)間，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也很難短時(shí)間從大量資料中找出其中的錯(cuò)誤，很多錯(cuò)誤需要質(zhì)控人員聯(lián)系病案中的各個(gè)部分才能找出，這無(wú)疑對(duì)質(zhì)控員的各方面能力都提出了極高的要求。

種種因素之下，普通醫(yī)院的病案室質(zhì)控人數(shù)在十人以內(nèi)，優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院也一般不會(huì)超過(guò)40人。這意味者，每個(gè)質(zhì)控員的日均工作量在40-60份區(qū)間，遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)外日均10份這一工作量。質(zhì)量與數(shù)量不可兼得，現(xiàn)階段醫(yī)院的病案或多或少存在質(zhì)量上的問(wèn)題。

了解了痛點(diǎn)再看政策，文件提到將統(tǒng)計(jì)住院病案管理人員、住院病案管理人員、病案編碼人員的月均負(fù)擔(dān)量，本質(zhì)是要對(duì)病案室的實(shí)際人力資源需求進(jìn)行摸底。百度靈醫(yī)智惠告訴動(dòng)脈網(wǎng)：“很多專家都在呼吁病案的重要性，都在提病案室存在人才缺口，但沒(méi)有人精確了解這一缺口究竟有多大。換個(gè)角度談，就像我們通過(guò)了解醫(yī)院醫(yī)護(hù)比，以配置醫(yī)院的人力需求。本類指標(biāo)的出現(xiàn)，讓有關(guān)管理部門真正有了數(shù)據(jù)支撐，切實(shí)去了解病案室的人力需求，進(jìn)而制定有效的人才培養(yǎng)機(jī)制。”

二、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)

文件的第二部分對(duì)病歷文書的時(shí)效性進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)。要求入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病案首頁(yè)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成。這些標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去曾有制定，在這里被再度提及。

對(duì)時(shí)效性進(jìn)行要求這一行為可能有多種解釋。首先，在診療流程之中，每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)在完成之后得到及時(shí)信息錄入，但囿于醫(yī)療工作的繁重，很多醫(yī)生習(xí)慣于在主要工作完成之后進(jìn)行診療記錄的統(tǒng)一填寫，這種行為可能會(huì)造成部分信息的錯(cuò)誤錄入。

惠每科技醫(yī)學(xué)副總裁劉嬌告訴動(dòng)脈網(wǎng)：“時(shí)效性的問(wèn)題普遍較為嚴(yán)重。我們?cè)鴮?duì)一家三甲醫(yī)院病案的時(shí)效性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。在為期兩周的統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)，我們觀察了800份電子病歷時(shí)效性記錄。結(jié)果顯示，其中495份電子病歷入院記錄存在時(shí)效性問(wèn)題，317份電子病歷出院記錄存在時(shí)效性問(wèn)題。

很多醫(yī)生如果沒(méi)有及時(shí)填寫記錄，通常會(huì)在后期復(fù)制一份其他患者的病歷，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，這導(dǎo)致了實(shí)際情況與病歷記錄的不符。文件第25條‘不合理復(fù)制病歷發(fā)生率’便是為了解決這個(gè)問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)生及時(shí)書寫病歷，進(jìn)而提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。”

其次，保證了病歷記錄的時(shí)效性意味著保證了病歷作為支付憑證的可靠性。百度靈醫(yī)智惠表示：“在診療過(guò)程中，患者的病情是處于不斷變化的狀態(tài)，如果病案要充當(dāng)支付憑證和法律憑證，就應(yīng)該有一個(gè)時(shí)效性的約束條件防止信息被篡改。因此，對(duì)于時(shí)效性控制的內(nèi)核，是為了保證其數(shù)據(jù)在作為DRG支付證據(jù)時(shí)，維護(hù)支付行為的公平性與合理性。“

三、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率

2020年12月31日，以國(guó)家衛(wèi)健委為首的八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)醫(yī)療管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，而重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率中的11項(xiàng)指標(biāo)便為未來(lái)的監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)支持。

事實(shí)上，自醫(yī)院藥占比受到控制開(kāi)始，醫(yī)院藥品費(fèi)用如期下降，但部分醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用卻不斷升高。這種情況尤其出現(xiàn)于一些大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的使用上。“因此，國(guó)家必須對(duì)設(shè)備的使用進(jìn)行控制，判斷什么時(shí)候需要做，什么時(shí)候不需要做，并將不合理的成本控制下來(lái)。CT/MRI檢查記錄符合率、病理檢查符合率、細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率的提出便是為了解決這個(gè)問(wèn)題。”劉嬌表示。

診療記錄符合率則是為了解決藥物濫用問(wèn)題。艾瑞咨詢數(shù)據(jù)顯示，2019年中國(guó)抗腫瘤藥物總產(chǎn)值增長(zhǎng)超過(guò)20%，其中抗腫瘤注射劑的銷量增長(zhǎng)便達(dá)到了16.73%。藥物使用量的上升便伴隨著濫用的風(fēng)險(xiǎn)以及不合理的醫(yī)保之處，最終導(dǎo)致多種耐藥菌更為頻繁的出現(xiàn)與醫(yī)保支付壓力的增加。

再談醫(yī)保支付問(wèn)題。以上11個(gè)指標(biāo)的說(shuō)明之中，均提到了醫(yī)囑/手術(shù)單、報(bào)告單、病程記錄三個(gè)指標(biāo)。醫(yī)囑/手術(shù)單可代表醫(yī)療服務(wù)的支付行為，報(bào)告單可代表醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行結(jié)果，病程記錄則是通過(guò)過(guò)程控制，將支付行為與執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步比對(duì)。

“過(guò)去對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的考察，通常只會(huì)監(jiān)管三個(gè)指標(biāo)中的一個(gè)，這造成了有的醫(yī)生可能開(kāi)了醫(yī)囑，但患者并沒(méi)有收到相應(yīng)的治療的情況。如今衛(wèi)健委對(duì)三個(gè)過(guò)程進(jìn)行統(tǒng)一管控，便能準(zhǔn)確溯源醫(yī)療行為的合理性，達(dá)到對(duì)醫(yī)療行為的內(nèi)涵監(jiān)管?！卑俣褥`醫(yī)智惠告訴動(dòng)脈網(wǎng)。針對(duì)病案首頁(yè)-全病歷的一致性監(jiān)管，保障首頁(yè)的精準(zhǔn)可回溯，19年起即聯(lián)合解放軍總醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)探索，并逐步在醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)控等方面做出有利嘗試。

智慧病案樣本

值得注意的是，即便衛(wèi)健委對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行了要求，但要對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行審閱，過(guò)程并不簡(jiǎn)單。以主要診斷相關(guān)要求為例，主要診斷的填寫是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的推理和決策過(guò)程，受限于醫(yī)生自身的能力，對(duì)于這樣一個(gè)指標(biāo)的審核，無(wú)法通過(guò)人力進(jìn)行普查。

舉個(gè)例子，2020年三級(jí)公立醫(yī)院公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果的通報(bào)中曾提到，考核工作在數(shù)據(jù)采集和質(zhì)控環(huán)節(jié)中“首次運(yùn)用國(guó)家超級(jí)計(jì)算廣州中心的天河二號(hào)超級(jí)計(jì)算機(jī)，對(duì)績(jī)效考核的大數(shù)據(jù)集合進(jìn)行計(jì)算分析，組織100多位病案、財(cái)務(wù)、臨床、管理專家開(kāi)展人工質(zhì)控，有力保障了績(jī)效考核結(jié)果的真實(shí)客觀公正?！睋Q言之，從目前形勢(shì)來(lái)看，要解決主要診斷填寫、編碼等問(wèn)題，國(guó)家只能通過(guò)抽檢行為反復(fù)對(duì)醫(yī)院教育，但無(wú)法將其變成一個(gè)常規(guī)的檢查行為。

因此，百度靈醫(yī)智惠認(rèn)為，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)只是第一步，如何借助信息化甚至人工智能技術(shù)，模擬編碼員思維過(guò)程，將主要診斷合理性評(píng)價(jià)常態(tài)化，使整個(gè)體系高效的運(yùn)轉(zhuǎn)起來(lái)，這里還有很長(zhǎng)的路要走。當(dāng)然，秉承循證AI賦能基層醫(yī)療的使命，他們也正在探索，如何更好的用AI推理幫助基層醫(yī)院的編碼員實(shí)現(xiàn)決策推薦。

從文件來(lái)看，政策影響到的目標(biāo)主要分為區(qū)域監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、信息化企業(yè)三個(gè)群體。

對(duì)于區(qū)域監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，政策的發(fā)布為其提供了醫(yī)療質(zhì)量改革的抓手。如果可以推動(dòng)醫(yī)院完整上報(bào)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將能有效規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)合理醫(yī)療檢查、推動(dòng)DRG的實(shí)行。但正如上文所言，對(duì)于整個(gè)監(jiān)管行為而言，這僅僅是完成了數(shù)據(jù)收集這一步，而對(duì)于海量數(shù)據(jù)的分析處理，或許需要NLP等技術(shù)予以支持。

對(duì)于醫(yī)院而言，對(duì)于指標(biāo)上保的要求一定程度上消除了灰色收入，加重了醫(yī)生日常工作負(fù)擔(dān)，并對(duì)醫(yī)院信息采集、數(shù)據(jù)相互佐證的能力提出了要求，需要醫(yī)院對(duì)信息化建設(shè)進(jìn)行進(jìn)一步投入，提升醫(yī)院互聯(lián)互通與風(fēng)險(xiǎn)控制能力。從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將因此提升，盈利方式也將由過(guò)去的多樣化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)向DRG獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)于信息化企業(yè)而言，每一個(gè)新政策的發(fā)布都意味著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，而這一政策無(wú)疑是智慧病案信息化企業(yè)的一個(gè)利好。正如上文所言，在現(xiàn)有醫(yī)療人力結(jié)構(gòu)背景下，要想在提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、完善診療流程，最好的方式便是通過(guò)信息化手段，將更多冗雜的工作交予AI解決，將過(guò)去以人力為主的抽查式質(zhì)控轉(zhuǎn)向以計(jì)算機(jī)為主的內(nèi)涵質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)收集數(shù)據(jù)的全盤處理。以現(xiàn)在50-200萬(wàn)的病案質(zhì)控招標(biāo)價(jià)格計(jì)算，醫(yī)院對(duì)于智慧病案的投入將造就一個(gè)千億級(jí)的市場(chǎng)。同時(shí)，隨著信息化業(yè)務(wù)愈發(fā)依賴NLP技術(shù)的精確性與智能性，傳統(tǒng)信息化公司不得不與信息代信息科技企業(yè)合作，這對(duì)于靈醫(yī)智慧、惠每科技等企業(yè)而言，是一個(gè)難得的機(jī)遇。

總的來(lái)說(shuō)，本次政策中提到的病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)將服務(wù)于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、DRG、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查等政策，但又不局限于上述政策。由于收集數(shù)據(jù)的多樣性與完整性，未來(lái)政策可能將會(huì)以此為抓手，推動(dòng)醫(yī)療信息化及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步改革。