圖片來源@視覺中國

文丨陳根

4月18日，北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科張煜醫(yī)生，在知乎上發(fā)布了一篇聲討中國腫瘤治療亂象的檄文，直指“腫瘤治療黑幕”。

張煜公開聲稱：過去1年多時間內(nèi)，遇到了幾十家醫(yī)院超百例對于腫瘤患者的不當(dāng)治療，即明顯違背了腫瘤界公認(rèn)基本原則的治療。這些不良醫(yī)療行為無一例外的導(dǎo)致患者的花費大幅度增加，并對患者帶來傷害和痛苦，甚至死亡?？梢哉f，這些亂象是由于“經(jīng)濟(jì)利益”和“專業(yè)知識不足”所致。

張煜的連續(xù)指控，幾乎引爆了互聯(lián)網(wǎng)的討論。隨后，國家衛(wèi)健委迅速介入，并表示要調(diào)查醫(yī)生所反映的腫瘤治療黑幕，“絕不姑息”。而這背后，不僅是癌癥治療的困境，也是“過度醫(yī)療”在中國的困境。

從過度診斷到過度治療

過度醫(yī)療，簡單來說，就是醫(yī)療行業(yè)提供了超過個體和社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務(wù)。從醫(yī)療需方看，主要是患者超過實際需求的尋醫(yī)問藥；從醫(yī)療供方看，典型表現(xiàn)則為醫(yī)生誘導(dǎo)需求。

對于癌癥來說，過度醫(yī)療從過度診斷開始。臨床上，很多癌種都有這樣現(xiàn)象。比如，韓國曾經(jīng)出現(xiàn)的甲狀腺癌“海嘯”：2011年，韓國將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查范圍，當(dāng)年韓國即診斷甲狀腺癌40,000例，是1993年發(fā)病率的15倍，成為國際上甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。

然而伴隨著韓國發(fā)病率顯著增加，甲狀腺癌的死亡率卻一直沒有增加（0.5/10萬），每年死亡病例保持在300-400例，僅占新發(fā)甲狀腺癌病例的1%。發(fā)病率激增，而死亡率變化不大的怪圈，表明了甲狀腺篩選就是“過度診斷”。此外，“過度診斷”也發(fā)生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、腎癌等惡性腫瘤。

有研究表明，通過乳腺X線鉬靶檢測診斷的乳腺癌病例中約25%為“過度診斷”；由胸部X線和（或）痰細(xì)胞學(xué)檢測的肺癌病例中約50%為“過度診斷”；由前列腺特異性抗原測定（PSA）診斷的前列腺癌病例中，“過度診斷”的比例約為60%?。

對于過度治療來說，2017年7月，《新格蘭醫(yī)學(xué)雜志》曾刊登了一篇關(guān)于前列腺切除術(shù)與早期前列腺癌觀察隨訪的前瞻性臨床研究，引起腫瘤界的熱議。究其原因，正是在于研究結(jié)果表現(xiàn)出來的腫瘤治療的“過度醫(yī)療”可能。

研究者從1994年11月至2002年1月，隨機(jī)分配731名局部前列腺癌患者進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)或觀察，主要研究結(jié)果包括全因死亡率和主要次要結(jié)局，前列腺癌死亡率。

經(jīng)過近20年的隨訪，研究者發(fā)現(xiàn)手術(shù)組與觀察組相比，并不顯著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手術(shù)組有61.3％死亡，而觀察組有66.8％死亡（HR0.84；P=0.06）；手術(shù)組有7.4％死亡歸因于前列腺癌或治療，觀察組為11.4％（HR?0.63；P=0.06）。也就是說，手術(shù)并沒有顯著降低死亡風(fēng)險。

然而，在腫瘤的實際治療中，不少人卻認(rèn)為腫瘤的手術(shù)應(yīng)該“大而全”。事實上，癌癥患者本身身體狀況差，手術(shù)作為一種治療手段，同樣存在手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)期生存質(zhì)量較差的情況。尤其是晚期癌癥患者，若經(jīng)過評估后發(fā)現(xiàn)手術(shù)對患者的生命質(zhì)量提高和減緩疾病發(fā)展的過程沒有足夠的幫助的話，手術(shù)顯然不是最好的選擇。

過度治療甚至導(dǎo)致了切除一些重要器官以達(dá)到“根治”的目的。臨床上，有年輕的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者和有生育要求的早期宮頸癌患者原本可以選擇宮頸廣泛切除，卻在很多情況下為了追求近期療效的提高和遠(yuǎn)期生存的延長，選擇了子宮全切除，有的甚至同時切除了雙側(cè)卵巢。

從以藥養(yǎng)醫(yī)到過度醫(yī)療

過度醫(yī)療在中國的盛行，有著深刻而復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)、社會、文化等原因。趨利性是過度醫(yī)療的首要原因，以藥養(yǎng)醫(yī)的體制和公立醫(yī)院主要靠創(chuàng)收維持運營的現(xiàn)狀決定了過度醫(yī)療的廣泛存在。

中國的醫(yī)療服務(wù)市場是一種市場結(jié)構(gòu)有缺陷的市場，公立醫(yī)院在其中享有主宰性甚至壟斷性地位——公立醫(yī)院是現(xiàn)今中國民眾最主要的就醫(yī)點以及醫(yī)療費用的主要發(fā)生地。

公立醫(yī)院治理模式可分為三種：第一種是行政化（或稱預(yù)算制），公立醫(yī)院為政府行政部門的一個下級機(jī)構(gòu)（即預(yù)算單位）；第二種是自主化，公立醫(yī)院行政上隸屬于某政府行政部門，但已經(jīng)具備財務(wù)自主性和凈收入的部分支配權(quán)；第三種則是法人化，即公立醫(yī)院成為獨立的法人實體，不再隸屬于任何一個政府行政部門，對收入具有完全控制權(quán)和完整的戰(zhàn)略管理決策權(quán)。

中國公立醫(yī)院改革之路與全球大趨勢近似，均是從預(yù)算制經(jīng)由自主化階段走向法人化，部分公立醫(yī)院甚至?xí)呦蛎駹I化。但現(xiàn)實中，中國公立醫(yī)院改革推進(jìn)緩慢，僅有極少數(shù)公立醫(yī)院完成了法人化改革，大多數(shù)公立醫(yī)院的治理改革停留在自主化階段，在行政關(guān)系上依然隸屬于政府行政部門，公立醫(yī)院依然承襲計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)院內(nèi)部架構(gòu)、員工激勵機(jī)制和業(yè)務(wù)運營模式。

公立醫(yī)院之間的關(guān)系，并非市場上的競爭關(guān)系，更類似于一個巨大壟斷企業(yè)的下屬分支部門。因此，盡管數(shù)量多，醫(yī)院之間卻競爭不足，其賣方壟斷地位穩(wěn)固。其中，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費來源包括3個方面：地方財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入以及藥品差價收入。

地方財政撥款主要取決于地方政府財政能力，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出1/4，其余3/4費用靠醫(yī)院自行解決。此時，如果沒有任何價格管制，由醫(yī)院及醫(yī)生自由定價，公立醫(yī)院及其醫(yī)生會通過將醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)定在壟斷價格水平上，也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實現(xiàn)壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。

因此，若非診療必須，醫(yī)生既不會用藥也不會使用設(shè)備檢查，因為藥和設(shè)備檢查均有成本，非診療必須的藥品和設(shè)備檢查均會降低醫(yī)院醫(yī)生收益，這也就沒有所謂的過度用藥和過度檢查。

然而，由于政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施了嚴(yán)格管制，使得公立醫(yī)院不但不能通過醫(yī)療服務(wù)收費實現(xiàn)壟斷收益，甚至連成本都難以收回：護(hù)理費、手術(shù)費、診療費等的費用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于家政和小時工。為了維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)和職工福利，藥品差價收入很快成為我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要收入來源。

公立醫(yī)院通過高價賣藥、過度賣藥實現(xiàn)壟斷收益，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。可以說，“以藥養(yǎng)醫(yī)”正是產(chǎn)生過度用藥現(xiàn)象的根源。而這樣做的結(jié)果，就是富了一大批藥廠的醫(yī)藥代表，也造成了居民醫(yī)療費用大幅上漲。這種情況一直延續(xù)了20多年。直到2010年，全國公立醫(yī)院的收入中，藥品收入仍然占了四成以上。

隨著政府開始打壓藥價和醫(yī)院加價空間，同時通過控制藥占比、控制醫(yī)院藥品銷量，并通過打擊商業(yè)回扣抑制醫(yī)院醫(yī)生賣藥賺錢，醫(yī)院開始走向“以高值設(shè)備檢查養(yǎng)醫(yī)”之路。這就是過度檢查泛濫的根源。

從委托困境到過度醫(yī)療

與此同時，醫(yī)療市場與一般市場不同，存在著嚴(yán)重的信息不對稱，即醫(yī)療服務(wù)信息在供需雙方（醫(yī)生和患者）間的分布是不對稱的。在醫(yī)療服務(wù)市場中，醫(yī)生掌握著患者疾病狀況、可選治療手段、治療可能帶來的健康后果等重要信息。但是，一般來說，患者對上述信息的掌握是極為貧乏的。

在一般商品市場中，買賣雙方對交易品效用信息的掌握是一致或近似的，信息不充分和不對稱集中于產(chǎn)品質(zhì)量方面。但在醫(yī)療市場中，信息不對稱還植根于醫(yī)患雙方對交易品效用信息了解的不對稱，即由于醫(yī)學(xué)知識極其復(fù)雜，患者并不知道治療手段帶來的總體效用和邊際效用的真實情況。

并且，在一般市場中，消費者可以從自身經(jīng)歷或他人經(jīng)驗中獲取一定的信息，降低雙方的信息不對稱程度。但醫(yī)療服務(wù)的不確定性，疾病的發(fā)作和康復(fù)的難預(yù)測性，讓這種信息獲取方式難以在醫(yī)療市場中有效運作。由于病人缺乏對醫(yī)療服務(wù)效用和自身真實醫(yī)療需求的判斷力，因此，醫(yī)生身負(fù)醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療服務(wù)購買決定者的雙重角色，對醫(yī)療服務(wù)消費量擁有絕對的決定權(quán)。

顯然，在信息高度不對稱的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢和壟斷性的自由處方權(quán)?；颊咝枰畏N藥品和治療主要由醫(yī)生單方面決定，患者只息被動的接受醫(yī)生的服務(wù)供給，很難影響醫(yī)生對藥品，醫(yī)療檢測等診療行為的選擇。在醫(yī)生診療的過程中，患者很難對診療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。

對患者來說，他既沒有獎懲代理人——醫(yī)生的制度設(shè)計權(quán)，也不能單方面的終止交易合約或拒絕交易，因為不交易（停止或拒絕就醫(yī)）的成本更大。因此，在醫(yī)患合約關(guān)系中，患者是沒有談判力但需要全部或大部分承擔(dān)代理人行為后果的委托人。相反，醫(yī)生則是有談判力且不需要完全承擔(dān)自己行為后果的代理人，從而出現(xiàn)“有責(zé)無權(quán)、有權(quán)無責(zé)”的權(quán)責(zé)不對稱分配的制度困境。

這與傳統(tǒng)的委托人具有強(qiáng)談判力的委托代理相背離。這種由于委托人沒有談判力和代理人嚴(yán)重權(quán)責(zé)不對等，造成委托人的利益受制于代理人的現(xiàn)象則被稱之為“委托困境”。醫(yī)患交易合約中內(nèi)生的談判權(quán)不對稱分配，使醫(yī)生成為既有信息優(yōu)勢又有談判勢力的參與人，而患者卻成了既處于信息劣勢又處于談判劣勢的參與人。因此，患者處于被動的地位，醫(yī)生處于可以濫用自由處方權(quán)的地位。這會導(dǎo)致患者的利益得不到保障，從而造成醫(yī)療服務(wù)市場失靈。

在理想情況下，醫(yī)療決策應(yīng)基于醫(yī)學(xué)評價、社會成本和患者的治療成本等因素，而非醫(yī)生的個人利益。但這種“理想情況”并不一定符合醫(yī)生的個人利益。對于那些經(jīng)濟(jì)收益在其效用函數(shù)中占據(jù)重要權(quán)重的醫(yī)生來說，信息不對稱的存在給供方誘導(dǎo)需求的出現(xiàn)留下了空間，讓醫(yī)生能夠說服甚至誘導(dǎo)患者增加醫(yī)療服務(wù)使用量，并使自己從中獲利。

過度醫(yī)療，除了會讓患者身體受損，經(jīng)濟(jì)受損，也給基本醫(yī)療保險基金造成了巨大的浪費和流失。過度醫(yī)療，幾乎百害而無一利。當(dāng)然，解決過度醫(yī)療這個問題也不是一朝一夕的事情。張熠或許是一個開始，我們也期望這個開始能帶來更好的未來。

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