圖片來源@視覺中國

文 |?金角財經(jīng)，作者 | 馬妍睿

自從“帶金銷售”被明令禁止后，王興已經(jīng)不知道該怎么賣藥了。

他不太懂醫(yī)學(xué)知識，也不懂生物技術(shù)，但憑借著“高情商、會拉關(guān)系”就在這個行業(yè)里順風(fēng)順?biāo)耸嗄辍?/p>

而如今，紅包送不出去，藥由政府統(tǒng)一采購，王興的生意，停了。

在王興身后，還有近三百萬名醫(yī)藥代表，正在黯然退場。

過去二十年間，醫(yī)代們都依靠著“給紅包、走業(yè)務(wù)”的手段獲取業(yè)務(wù)上順利和財富上的成功。但當(dāng)賄賂這條路被一刀斬斷，百萬醫(yī)代們，無路可逃。

然而，這些習(xí)慣“吃黑錢”的醫(yī)代們，背后隱匿的，是一場持續(xù)了二十年的、蔓延至各個環(huán)節(jié)的大型腐敗。

賄賂成為常態(tài)

跑業(yè)務(wù)的第一天，王興親眼看見師傅把裝著厚厚人民幣的信封塞進(jìn)醫(yī)生兜里。

師傅告訴他，這叫“行里的規(guī)矩”。

十年后，王興徹底接受了這套邏輯：“這個行業(yè)里，誰敢說自己從來沒有玩過賄賂這一套？”

賄賂醫(yī)生，是每位醫(yī)藥代表的必修課。有人行賄就會有人受賄，在你來我往之中，醫(yī)療系統(tǒng)陷入腐敗的泥潭。

最典型的例子就是四川省阿壩州人民醫(yī)院原院長谷運麒，他一個人就接收了1370萬元回扣。這一案件中，從院長到檢驗科、藥劑科主任，再到普通醫(yī)務(wù)人員都不干凈，僅主動上交違規(guī)受賄所得的，就有173人。

腐敗由點及面，癌細(xì)胞一樣不斷擴(kuò)散。

僅僅2021上半年，已經(jīng)有至少32家知名三甲醫(yī)院的原院長、副院長因受賄遭到查處和判刑。

而醫(yī)代、醫(yī)院和醫(yī)生之外，往上走，被稱為“天下第一司”的發(fā)改委價格司，也有六位曾經(jīng)管理過藥價的司長、副司長因收受賄賂被帶走調(diào)查。最夸張的時候，四十天內(nèi)，三名負(fù)責(zé)人都因賄賂問題被調(diào)查。

王興說，這種現(xiàn)象很常見，在醫(yī)代這個行業(yè)里，給醫(yī)院方面好處是必然之舉。他已經(jīng)對此變得坦然。“這不是簡單的個別人的道德問題，根源是你不這么做，你就沒法干這個行業(yè)?！?/strong>

第一次給紅包的時候，他也掙扎過，但最終還是把紅包遞到了對方手里，“沒辦法。國內(nèi)藥企都是用這種人海戰(zhàn)術(shù)的推廣模式，我們的底薪都很低，但是提成很高。所以沒辦法，都需要掙錢。”

問題出在哪里？

追溯藥品從生產(chǎn)商流向醫(yī)院臨床的過程，就會發(fā)現(xiàn)：每一個流程，都在為賄賂制造空間。

用王興的話說，醫(yī)藥代表，“本來應(yīng)該是一座橋梁，是連接藥品生產(chǎn)商和醫(yī)院病人之間的橋梁?！彼幤罚a(chǎn)出來后往往需要經(jīng)過醫(yī)藥代表才能到達(dá)病人使用。

而國內(nèi)的藥品，絕大多數(shù)以生產(chǎn)仿制藥和中成藥為主，這兩類藥不僅是市場主要產(chǎn)品，也是審批過程中最容易發(fā)生賄賂的品類。這些藥，在臨床使用中占據(jù)了接近70%的比例。

甚至?xí)谢焓斓尼t(yī)生跟王興戲言；“那些中藥針劑，各種營養(yǎng)心肌細(xì)胞、增強免疫力的輔助用藥，基本上就是為了回扣而生的?！贝蟛糠轴t(yī)代銷售的，就是這類藥物。

究其原因，進(jìn)口自國外的藥物大多為自主研發(fā)，且療效普遍得到臨床印證，因此多數(shù)醫(yī)院愿意直接進(jìn)貨，競爭壓力不算太大。

但這類藥物的生產(chǎn)成本較高，據(jù)王興介紹，進(jìn)口藥物“普遍需要10-15年的研發(fā)周期，在進(jìn)入市場前藥品研發(fā)可能需要篩選數(shù)萬個可能的化合物，花費上億美元才能研制成功一款藥是常態(tài)?！?/p>

高成本，意味著高價格。因此研發(fā)成本低、價格更低的仿制藥和中成藥看起來像是更合適的選擇。

“畢竟這兩類藥的研發(fā)難度小很多，因此成本相對有優(yōu)勢，就算你在經(jīng)銷商、醫(yī)院這里都拿回扣分成，能賺的也不少?！?/p>

這些仿制藥、中成藥相對進(jìn)口藥來說，缺乏自主研發(fā)能力作為背書，因此天然缺乏競爭力。這些藥想要進(jìn)入市場，在審批環(huán)節(jié)，就需要一些“暗箱操作”。

舉個例子，2004年，藥監(jiān)局受理審批了10009種“新藥”，是同年美國藥監(jiān)局的近68倍。

更值得玩味的一點是，當(dāng)時在任的國家藥監(jiān)局局長——鄭筱萸，三年后因嚴(yán)重腐敗被判處死刑。

通過賄賂，這些種類眾多而功效同質(zhì)化嚴(yán)重的藥品審批成功、流入市場，如何搶占臨床份額，打開銷路，就成了考驗醫(yī)藥代表們“智慧”的時刻。

“帶金銷售”就此出現(xiàn)。

“帶金”，即按照每支／盒藥給予處方醫(yī)生及分管醫(yī)生一定金額的現(xiàn)金回扣作為報酬。說白了，這些藥想進(jìn)入臨床給患者使用，給回扣是必經(jīng)之路。

“反正這些藥療效都差不了太多，誰給出的利潤空間大，誰就進(jìn)市場?！蓖跖d反復(fù)說到一句話：“沒辦法， 這就是現(xiàn)實。”

二十年行賄史

追溯過去三十年醫(yī)代在中國野蠻生長的歷史，便會看見：失序的藥品競爭、混亂的市場格局共同導(dǎo)致了醫(yī)代的“變味”。

1980年代末期，醫(yī)藥代表這個職業(yè)首次出現(xiàn)在中國內(nèi)地。在這一時期，醫(yī)藥代表往往科班出身，專業(yè)水平過硬，也最接近醫(yī)代們“學(xué)術(shù)推廣”的職業(yè)本質(zhì)。

在那個缺醫(yī)少藥和信息匱乏的年代，醫(yī)藥代表們帶著外國研發(fā)的“新藥”在中國市場高歌猛進(jìn)，是醫(yī)生了解醫(yī)學(xué)前沿的寶貴渠道。

王興的前輩——陶偉光，算是國內(nèi)最早一批的藥代。

90年代，陶偉光的年薪已經(jīng)輕輕松松到達(dá)萬元以上。鮮明的對比是，下海前的陶偉光是西安一所211高校醫(yī)學(xué)院的輔導(dǎo)員，那時他的年薪只有480元。

藥代的鼎盛時代，也是醫(yī)療資源和信息雙重匱乏的年代。

在藥品需求端，當(dāng)時醫(yī)院日常可使用的藥品僅有500余種，醫(yī)生們獲取國際最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的渠道也十分有限。而受聘于中外合資企業(yè)的醫(yī)藥代表能接觸到一手科研資料，熟悉各類西式藥品，幾乎是學(xué)術(shù)前沿的化身。

回到藥品生產(chǎn)端，本土藥廠制造工藝水平有限，更無力研發(fā)新藥，大都生產(chǎn)加工中藥、抗生素或仿制專利到期的外國原研藥，產(chǎn)出過剩且高度同質(zhì)化。

在此背景下，手握先進(jìn)信息和資源的醫(yī)藥代表們，在國內(nèi)市場狂飆突進(jìn)。陶偉光所屬的西安楊森甚至成為醫(yī)代界的“黃埔軍?！保囵B(yǎng)了最早富起來的那一批醫(yī)代們。

1992年，前所未有的開放使得市場迅速擴(kuò)張，無序競爭從這時埋下伏筆。全國各地卷起承包老藥廠、開辦新藥廠的風(fēng)潮，外資藥企同時涌入，這也是中國藥品史上權(quán)力尋租最瘋狂的時期。

因受賄被判了死刑的鄭筱萸，在1994年出任國家藥品審批與監(jiān)督管理部門的一把手，他在任期間，太多同質(zhì)化的“新藥”憑借行賄拿利潤順利通過審批。這些“劣幣”想進(jìn)入市場，旁門左道反而成了主流道路。

也是在那段時間，很多醫(yī)藥代表開始涉入藥品生產(chǎn)端，他們借助“關(guān)系”，從藥監(jiān)局申請批文，隨后找代工廠生產(chǎn)，使藥品以更低的價格流入市場。

把片劑換成膠囊，或者簡單調(diào)整成分配比，就能“創(chuàng)造”一種新藥，而誰有本事把這藥賣進(jìn)醫(yī)院，便能財源廣進(jìn)。

對這些藥物來說，靠學(xué)術(shù)推廣無異于癡人說夢。相較之下，“比誰給的錢多”是更直接的打法。

2000年前后，“帶金銷售”逐漸與醫(yī)藥代表如影隨形，醫(yī)藥代表開始淪為純銷售職業(yè)。

甚至在這些國產(chǎn)藥流向臨床的過程中，不止一層代理商或者經(jīng)銷商都會從中撈一筆——藥品生產(chǎn)成本極低，但醫(yī)院的售價卻大幅上漲。

舉個例子，葛蘭素史克作為一種常見的抗病毒藥物，它在韓國、加拿大、英國分別售價為18元、26元、30元，在中國卻能賣出142元的高價。

羊毛不可能出在豬身上。

在這二十年里，一邊是醫(yī)代們“吸血又吸金”，一邊是老百姓們承受著“藥價虛高”、“看病貴”的巨大壓力。

在這二十年里，市場監(jiān)管去哪兒了？

其實，從2009年新醫(yī)改正式展開后，對于藥品和醫(yī)代的監(jiān)管一直有政策推出。然而，上有政策，下有對策是過去十多年的市場狀態(tài)。

畢竟，隱形的利益關(guān)系一旦形成，各方總能默契地達(dá)成對策。表面上：政府對藥品公開招標(biāo)，質(zhì)優(yōu)價低者勝出。而實際上：藥企間提前透露中標(biāo)價、串標(biāo)、找其他企業(yè)陪標(biāo)，層層賄賂下來，藥價的水分絲毫不少。

利益鏈上的大家心照不宣，“互利共贏”地?fù)浦退?/p>

集采了，然后呢

整個醫(yī)療體系中的各方利益關(guān)系盤根錯節(jié)，想要撼動，絕非易事。

17年之后，監(jiān)管動作尤為頻繁，醫(yī)療鏈條上的各方都被納入整頓對象。

針對藥企，“兩票制”和“4+7制度”實行。

“兩票制”是指在藥品從藥企流通到醫(yī)院的過程中，只能開兩次發(fā)票：從藥企到經(jīng)銷商開一次，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次——流通環(huán)節(jié)被直接壓縮。

“4+7模式”指的是在11個城市針對仿制藥等品類集中采購，相當(dāng)于國家動手“團(tuán)購”藥品。

另外，醫(yī)代開始受到監(jiān)管?！夺t(yī)藥代表備案管理辦法》試行，醫(yī)代被定位為學(xué)術(shù)推廣，不再承擔(dān)銷售任務(wù)，同時未經(jīng)允許不得開展院內(nèi)推廣。

醫(yī)院則著手落實DRGs制度，即通過大數(shù)據(jù)比較，得到每種病對應(yīng)的醫(yī)療費用。通俗來說，一旦診療成本超過這個規(guī)范額度，醫(yī)院就要虧損。

一套組合拳，拳拳重?fù)簟?/p>

而對習(xí)慣了“帶金銷售”的醫(yī)代來說，最狠的一拳莫過于集采時代來臨。

集采，指的是政府通過招標(biāo)選擇藥品并進(jìn)行“集中帶量采購”，這意味著：價格成為藥品能否被采用的最重要因素。

過去3年內(nèi)，國內(nèi)共有5批總計218個品種的藥品納入集采。納入集采后，這些藥品的價格平均降幅超50%，最高降價90%。除此之外，還有至少300個品種的藥物在排隊進(jìn)入集采。

從數(shù)據(jù)上看，集采帶來的效果是顯著的。

以藥企中的佼佼者恒瑞為例，自18年集采以來，恒瑞進(jìn)入國家集采的仿制藥共有28個品種，藥價平均降幅高達(dá)72.6%。

從21年上半年的財報來看，恒瑞上半年凈利創(chuàng)17年來最低，第二天股價開盤，幾近跌停。

藥企們被狠狠地將了一軍，醫(yī)代們也幾乎遭受滅頂之災(zāi)。

同樣以恒瑞為例，其旗下80%的醫(yī)藥代表們都有可能被直接裁掉，放眼全國，可能會消失的醫(yī)代高達(dá)300萬人。

可以預(yù)見，當(dāng)集采進(jìn)一步開展，未來在中國醫(yī)藥行業(yè)的處方藥體系里，真正需要的醫(yī)藥代表，預(yù)計也就是在50萬到60萬左右。

最直接的后果是：缺乏醫(yī)學(xué)功底的、無法勝任學(xué)術(shù)推廣任務(wù)的百萬醫(yī)代們將面臨著失業(yè)的命運。

畢竟，在醫(yī)療規(guī)模是中國1.5倍以上的美國，醫(yī)藥代表的人數(shù)也只有我們的十分之一。

藥價能降嗎

打擊醫(yī)代、倒逼行業(yè)轉(zhuǎn)型，已是大勢所趨。

但問題在于，僅僅收拾了醫(yī)代，醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗問題就能消失嗎？藥價會真正的降下來嗎？

“藥價虛高的根源既不在醫(yī)生，也不在醫(yī)院，更不在醫(yī)藥代表，而在于政府對醫(yī)藥行業(yè)的不當(dāng)管制?！?/strong>北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在一次訪談中這樣說道。

在國內(nèi)三大醫(yī)療保險內(nèi)的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品的價格都由政府把關(guān)。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德對此表示，同樣是政府定價，“藥品定價高低、利潤多少，很多時候全靠價格主管部門領(lǐng)導(dǎo)的一句話”。

藥的價格誰來定、憑借什么標(biāo)準(zhǔn)定，這個問題的答案直接影響了整個醫(yī)療系統(tǒng)的形態(tài)。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱認(rèn)為，無論是取消藥品集中招標(biāo)，推行“兩票制”還是普遍提高公立醫(yī)院醫(yī)生收入水平，都無法徹底解決藥價虛高的難題。

僅僅對中間環(huán)節(jié)出拳是不夠的，因為，供給端和需求端的缺陷才是出現(xiàn)問題的癥結(jié)所在。

從供給來說，一個最基本的邏輯在于：當(dāng)供嚴(yán)重過于求，那么，為了在市場上擁有一席之地，生產(chǎn)者之間就一定會出現(xiàn)惡性競爭，也就是說，這些藥品通過層層賄賂進(jìn)入市場就會成為必然現(xiàn)象。

王興反復(fù)強調(diào)：“黑鍋”全讓醫(yī)生和醫(yī)藥代表背，這有失公允?！巴环N藥，二十來個廠家搶市場，這不是逼著惡性競爭嗎？極度過剩的產(chǎn)能，是醫(yī)生拿紅包就能審批出來的嗎？”

直白來講，整治醫(yī)代也好，藥品集采也好，要是醫(yī)療體系改革的“后門”沒關(guān)住，醫(yī)療亂象就一定會繼續(xù)生長。

就國內(nèi)的藥品研發(fā)環(huán)境來說，自研能力始終處于相對弱勢，大多數(shù)藥企以生產(chǎn)進(jìn)口藥的仿制藥、中藥材合成藥為主要業(yè)務(wù)，就會導(dǎo)致藥品之間同質(zhì)化嚴(yán)重。功效相近的情況下，哪款藥利潤空間大，天然逐利的市場就會做出選擇。

除了供給端混亂低質(zhì)的問題，需求端——醫(yī)院也存在著“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必然性。

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南認(rèn)為問題的根源在于醫(yī)療服務(wù)收入補償?shù)姆绞接腥毕荨?/p>

“長期以來對醫(yī)療服務(wù)的定價采用行政手段的方式，使得醫(yī)療服務(wù)價格壓得很低。醫(yī)療機構(gòu)無法通過服務(wù)獲得合理的收入補償，只能通過醫(yī)藥等間接獲得補償。這個根源不解決，從其他方面下手，表面上是可以擠出一些水分，但醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生很可能會通過其他方式獲取補償?！?/p>

所以，不對整個醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行源頭上的深入改革，僅僅打擊流通領(lǐng)域，根本無法解決問題。

藥品集采，也只是整個醫(yī)療體系改革中的一個環(huán)節(jié)。有用，但是不夠。

新規(guī)之下，三百萬醫(yī)代在劫難逃。而整個醫(yī)療系統(tǒng)的頑疾，依然需要更有力的一雙手。

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